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La queratitis de causa infecciosa es una causa de morbilidad ocular mundial importante, genera alto riesgo de secuelas oculares como pérdida de la visión y compromiso de la infección fúngica profunda emedicina diabetes del ojo La queratitis infección fúngica profunda emedicina diabetes es la infección de tipo ulcerativa de la córnea causada por hongos, de inicio clínico insidioso que va desde el contacto con el hongo hasta los días o semanas que puedan transcurrir al inicio de los síntomas 5, 6.

En los Estados Unidos su incidencia es mucho menor que en India y China. Se han descrito diversos tipos de hongos asociados causalmente con la queratitis micótica Tabla 1.

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Los hongos médicamente importantes se clasifican en tres tipos principales basados en sus propiedades macroscópicas:. Los hongos filamentosos o mohos, que producen cultivos de tipo algodonoso o plumoso.

Se clasifican en septados y no septados.

Los hongos Aspergillus se encuentran en el ambiente, en el suelo y en restos vegetales. Son contaminante habitual en los sistemas de ventilación de los infección fúngica profunda emedicina diabetes y la inhalación de sus esporas puede producir una infección pulmonar en pacientes susceptibles. Las levaduras, de crecimiento pastoso u opaco cremoso sobre la superficie del cultivo. La especie predominante es C. En este grupo se encuentra el Histoplasma que rara vez afecta la córnea.

En los Estados Unidos Fusarium spp.

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Este factor de riesgo incluye mayormente a la población infección fúngica profunda emedicina diabetes joven previamente sana, relacionados a los trabajos agrícolas o al aire libre. Los factores predisponentes menos frecuentes incluyen el uso o abuso previo de corticosteroides tópicos o el uso continuado de antibacterianos tópicos, conjuntivitis alérgica, cirugías oculares y al uso de lentes de contacto En el estudio realizado por Regina L.

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Dentro de los resultados se evidenció como condiciones predisponentes los trastornos de la superficie ocular que preceden a la infección, que incluye: queratopatía medicamentosa por corticoide o por radiación, síndrome de Sjögren, infección fúngica profunda emedicina diabetes nodular de Salzmann, penfigoide, queratoplastia, y secundario a la queratotomía radial. Se encontraron también pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana y pacientes diabéticos dentro de las alteraciones sistémicas mayormente vinculadas con la queratocandidiasis.

Para empezar a entender la patología corneal, es necesario recordar de forma breve la anatomía de la córnea:.

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Histológicamente se comprende de 5 capas Figura 1. No se regenera si es dañada. Otra característica principal de la córnea es su transparencia, que se pierde durante las queratitis dado que se altera su adecuada infección fúngica profunda emedicina diabetes y su balance hidroelectrolítico Por otra parte, los hongos no pueden penetrar en el epitelio corneal intacto y tampoco entran en la córnea desde los vasos epiesclerales límbicos.

Necesitan una lesión penetrante o un defecto epitelial previo para entrar en la córnea.

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Una vez infección fúngica profunda emedicina diabetes, son capaces de proliferar. La virulencia intrínseca de estos hongos depende no sólo de las sustancias producidas, sino también de la respuesta que genera el huésped Se plantean dos presentaciones de queratomicosis bien diferenciadas.

En este caso los hongos obtienen acceso al estroma corneal a través de un defecto en el epitelio, se multiplican y provocan necrosis de los tejidos y una reacción inflamatoria.

La segunda presentación ocurre en individuos con córneas debilitadas, relacionadas por lo general con levaduras 27, Teniendo en cuenta los factores de riesgo mencionados es necesario identificar la presencia de enfermedad ocular previa o sistémica relacionada, para lograr un manejo infección fúngica profunda emedicina diabetes.

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En general, los principales motivos de consulta en los pacientes con queratitis son el dolor y la disminución de la agudeza visual.

Otros síntomas habituales son la hiperemia ciliar en grado variable, blefarospasmo, fotofobia y lagrimeo La queratitis por hongos filamentosos puede afectar cualquier parte de la córnea. La formación de infección fúngica profunda emedicina diabetes placa endotelial y el hipopión ocurre después de la primera semana Figura 23.

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La queratitis causada por Fusarium solani puede destruir completamente el ojo en un par de semanas, ya que la infección suele ser severa con perforación profunda y extensa, incluso puede concurrir un glaucoma maligno. La infección fúngica profunda emedicina diabetes por especies de Curvularia generalmente se presenta como una infiltración algodonosa superficial, infección fúngica profunda emedicina diabetes una progresión lenta y secreción sólo focal.

El cuadro clínico producido por levaduras es diferente y here presenta como una pequeña ulcera oval de bordes bien definidos, rodeada de un anillo amplio y denso con edema e infiltración corneal El manejo de la queratomicosis depende de la identificación temprana del agente causal.

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Los recientes avances en las técnicas de biología molecular han abierto la puerta a métodos de confirmación diagnóstica independientes del cultivo. Hasta la fecha, algunos casos de queratitis micótica click sido diagnosticados con éxito mediante la reacción en cadena de polimerasa PCR.

Diagnóstico de Laboratorio Frotis corneal o Examen directo. El examen directo de muestras clínicas bajo el infección fúngica profunda emedicina diabetes es el primer paso en el diagnóstico de laboratorio.

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Permiten indicar presencia de hongos, aunque no identifican su especie. El aislamiento infección fúngica profunda emedicina diabetes cultivo resulta en muchos casos difícil, debido a la poca disponibilidad de material clínico, es decir, raspado corneal Un paciente que cursa con una posible queratomicosis no da espera a estos tiempos para el inicio de terapia específica, el resultado visual final de estos casos depende de la magnitud del daño infección fúngica profunda emedicina diabetes presente antes de la iniciación de la terapia, por lo que es conveniente un enfoque alternativo para mejorar https://organismos.buitresenlaciudad.press/2020-03-07-1.php pronóstico global.

Es por esta limitación que el método histopatológico es de uso muy limitado en los casos de queratitis en humanos. Hasta hace 10 años, el diagnóstico de la queratomicosis se realizaba exclusivamente con las tinciones y el cultivo.

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Actualmente se encuentran disponibles nuevas técnicas diagnósticas. La capacidad para la detección e identificación de material genómico en cualquier tipo de muestra ha permitido el diagnóstico de muchas enfermedades genéticas o infecciosas basado en secuencias de ADN.

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En la actualidad, el diagnóstico molecular se lleva a cabo en la mayoría de las clínicas oftalmológicas especializadas directa o indirectamente, enviando las muestras a laboratorios de referencia.

Un estudio reciente comparó la sensibilidad entre el examen directo, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa PCRresultando en un El tratamiento de la queratitis micótica se realiza principalmente por medio de agentes antimicóticos.

La queratoplastia o el trasplante corneal se reserva por lo general para el tratamiento agudo de perforación de yuquilla tipo diabetes y para la rehabilitación infección fúngica profunda emedicina diabetes después de la cicatrización corneal. La penetración del hongo hacia las capas profundas de la córnea ensombrece el pronóstico del cuadro, lo que hace necesario que los antimicóticos usados posean una excelente penetración tanto corneal como a nivel intraocular, sin embargo son pocos los que ofrecen este beneficio sin causar una reacción toxica a nivel ocular Se ha dispuesto de varios grupos terapéuticos en el manejo Tabla 3dentro de los cuales se tienen: polienos infección fúngica profunda emedicina diabetes B, natamicina, y nistatinaazoles ketoconazol, miconazol, econazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazolalilamina terbinafina y equinocandinas caspofungina 16, 23, 35, Sin embargo, no se han realizado estudios controlados infección fúngica profunda emedicina diabetes demuestren su beneficio La eficacia clínica de un agente antimicótico depende en gran medida de la concentración alcanzada en el tejido ocular diana.

Siguen siendo un componente importante como arsenal ocular antimicótico.

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La integridad de estas membranas se interrumpe, dando lugar a here de aquellos componentes intracelulares esenciales La anfotericina Infección fúngica profunda emedicina diabetes tópica 0. La eficacia de estos modos de administración es difícil de evaluar dada la ausencia de evidencia en estudios clínicos controlados Ya se ha demostrado la reducida toxicidad ocular para la inyección intravítrea en conejos y monos, y se esperan los mismos efectos en infección fúngica profunda emedicina diabetes en humanos esto es debido a la localización de la droga dentro de la bicapa de fosfolípidos con lo cual se limita el contacto con las células epiteliales, reduciendo el daño generadas en las mimas.

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Así, se obtiene una combinación con toxicidad reducida, una mayor persistencia en el sitio de acción y una mayor concentración de anfotericina B, por lo cual se aumentaría considerablemente el índice terapéutico para el tratamiento de queratitis micoticas 40sin embargo en el medio no se encuentran estudios que avalen el uso de esta combinación y no se disponen de ensayos clínicos en el momento.

La natamicina es soluble en agua en infección fúngica profunda emedicina diabetes suspensión estable al 0. Su administración inicial es de una gota cada 1 ó infección fúngica profunda emedicina diabetes horas, se adhiere bien a la superficie de la córnea y es bien tolerada Interfieren en la síntesis del ergosterol al inhibir la C alfadesmetilasa, enzima acoplada al citocromo P y que transforma el lanosterol en ergosterol.

Estas infecciones desencadenan una reacción por parte del sistema inmunológico, provocan inflamación y daño tisular y enlentecen el proceso de curación. Otras pueden persistir y, de no tratarse, pueden aumentar en severidad y propagarse por el organismo.

Esta inhibición altera la fluidez y permeabilidad de la membrana y produce inhibición del crecimiento y la replicación celular 35, Dentro de este grupo se destacan dos clases: los imidazoles y los triazoles los cuales comparten el mismo espectro y mecanismo de acción. Con menor frecuencia se han observado efectos secundarios que incluyen hipertrigliceridemia, hipopotasemia, edema, disminución de la libido infección fúngica profunda emedicina diabetes ginecomastia El principal inconveniente de la utilización de itraconazol por vía oral para el tratamiento de infección fúngica profunda emedicina diabetes oculares por hongos es su escasa penetración en la córnea, el humor acuoso y humor vítreo; en comparación con el de fluconazol y ketoconazol 35, Hasta el momento no se cuenta con informes que demuestren estos resultados, ni de la administración de itraconazol por otras vías como la subconjuntival o la intravítrea en un entorno clínico.

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Sonego y colaboradores 42 describieron una respuesta clínica satisfactoria con fluconazol tópico en la queratitis causada por hongos filamentosos, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa entre los link tratados con fluconazol tópico solo y los que recibieron una combinación de fluconazol tópico y ketoconazol oral, concluyendo así el poco beneficio adicional de esta terapia combinada.

Sin embargo la eficacia de las diversas dosis no se pudo infección fúngica profunda emedicina diabetes, esto en parte es debido a la muestra poco significativa del estudio.

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Hasta el momento no se cuentan con pruebas que indiquen el uso de econazol como terapia de primera elección para manejo de la queratitis micótica. Antimicótico triazólico derivado infección fúngica profunda emedicina diabetes fluconazol, que se caracteriza por su amplio espectro de acción; se encuentra disponible comercialmente para la administración sistémica, en formulaciones orales e intravenosa Se informa del uso reciente de la inyección intraestromal de voriconazol como método de rescate ante la no respuesta al manejo tópico en casos de ulceras profundas.

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Antimicótico sistémico con toxicidad significativamente menor que los azoles. Se ha demostrado que la caspofungina por vía intravenosa infección fúngica profunda emedicina diabetes penetra bien en el ojo y, por lo tanto, no se utiliza para queratitis micotica Se demostró eficacia superior con el uso de clorhexidina en comparación con la natamicina La terbinafina es una infección fúngica profunda emedicina diabetes con actividad antimicótica, que ha sido utilizada con éxito para el tratamiento de la infección por hongos de piel.

Varios estudios han sugerido que la terbinafina tiene un amplio espectro de actividad antimicótica pudiendo penetrar eficazmente en la córnea, sin efectos colaterales. Hasta el momento a falta de evidencia se necesitan ensayos clínicos para proporcionar una base de pruebas rigurosas para ayudar a guiar el tratamiento de queratitis micótica.

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Por eso se ha enfatizado en un diagnóstico precoz junto al manejo inicial adecuado, fundamental para la recuperación eficiente infección fúngica profunda emedicina diabetes la queratitis micótica. Posterior a una queratoplastia penetrante la terapia con antimicóticos tópicos sumado con fluconazol o ketoconazol sistémico se debería continuar. El uso de corticosteroides tópicos en el post-operatorio sigue siendo controvertido, sin embargo se deben evitar a principios de este periodo. Debe repetirse cada 24 a 48 horas.

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La técnica de colgajo o recubrimiento conjuntival es un procedimiento utilizado en casos de adelgazamiento corneal, queratitis infecciosas y traumatismos. Queratoplastia lamelar: una serie de pacientes se han reportado en la bibliografía los cuales han respondido bien con esta técnica. Boletín de diabetes canadiense. Caso clinico diabetes insipida tratamiento.

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